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Cesu - Il voucher alla francese per la cura degli anziani

Il Cesu, un buono spendibile sul mercato dei servizi di cura, è lo strumento principale della strategia francese sulla cura degli anziani, che ha puntato sull'emersione e sulla costruzione di un mercato del lavoro. Luci e ombre di un modello che rappresenta comunque una tappa importante verso l’obiettivo di accrescere l’occupazione e la qualità del lavoro nel settore della cura

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In Francia, lo sviluppo di una politica di Long Term Care (cura di lungo periodo) è stato un processo molto lento. Il problema dell'invecchiamento della popolazione (e della sostenibilità del sistema previdenziale) è entrato nell'agenda politica a partire dalla metà degli anni 1980, ma fino al 1994 non c'era una politica specifica in materia di assistenza continuativa ad anziani non autosufficienti (Da Roit, 2007).

Fino ad allora, la principale politica di assistenza sociale per gli anziani non autosufficienti era la stessa che si applicava ai disabili: l'Allocation Compensatrice pour Tierce Personne (ACTP - indennità compensativa per una terza persona), un trasferimento di denaro utilizzato liberamente da beneficiari anziani. Nel stessi anni sono state adottate varie misure sperimentali, a livello locale e nazionale, che avevano come unico obiettivo l’ampliamento progressivo  del numero dei destinatari, tra queste la “Prestation Spécifique Dépendance – PSD” attuata a livello dei départements. Le molte critiche al PSD, e, in particolare, il fatto che solo il 15% degli anziani fragili avesse  ricevuto il beneficio (150.000 beneficiari) ha spinto verso una riforma del sistema e degli strumenti. L'obiettivo della riforma sanitaria del 2002 era chiaro: abbandonare il regime di PSD e aumentare il numero dei beneficiari. A questo scopo venne istituita l'“Allocation personnalisée à l'autonomie – APA”:


•    uno strumento rivolto specificatamente alle persone anziane perchè permette a chi ha più di 60 anni d'età e non autosufficiente di beneficiare di aiuti per svolgere le attività quotidiane. È rivolto sia agli anziani/e che rimangono nel proprio domicilio sia a chi è ricoverato in istituti. Nel caso specifico dei servizi domiciliari, l'APA contribuisce al costo di prestazioni mediche specifiche, di strutture semi – residenziali, di aiuti tecnici e di ristrutturazione del domicilio, del pagamento di un fornitore accreditato di servizi o per l'impiego diretto di un assistente familiare o per la remunerazione di un membro familiare (non il coniuge). È erogato in base al livello di dipendenza. Il sistema sanitario francese si basa su una scala di valutazione unica a livello nazionale, la griglia AGGIR.


•    l'APA è assegnata da un'equipe medica (medici, paramedici, operatori sociali) che valuterà il piano di assistenza personalizzato (Plan d'Action personnalisé – PAP). Il beneficio serve per finanziare un pacchetto di specifiche prestazioni individuate in base alle esigenze del destinatario. L'utilizzo del beneficio è quindi controllato, e finanzia solo i servizi ritenuti necessari da parte dei professionisti.


•    Le modalità di partecipazione al costo dei servizi sono due: sotto di una soglia di reddito fisso (€ 670, circa), i destinatari non contribuiscono affatto al finanziamento del pacchetto di cure. Mentre, per tutti gli altri è stato introdotto un sistema di partecipazione finanziaria: il “ticket modérateur”, calcolato sulla base del reddito del beneficiario e su quello del coniuge o convivente di fatto. La partecipazione al costo degli individui il cui reddito mensile è compreso tra € 670 e € 2.750(circa) è calcolata in una forma progressiva. Mentre, gli individui il cui reddito mensile è superiore a 2.750€, devono versare un contributo pari al 90% del piano di aiuti stabilito.


Tuttavia, a partire dagli anni 2000, il dibattito su una riforma di sistema che integrasse gli strumenti esistenti per la non autosufficienza con delle misure “nuove” che permettessero da un lato la creazione e la regolarizzazione dei rapporti di lavoro nel settore dei servizi e dall'altro la semplificazione dell'accesso agli stessi, si faceva sempre più stringente. Infatti, il settore era fortemente frammentato: il suo punto di forza era il tasso di crescita [5,1%]; il punto di debolezza era l’estrema frammentazione degli attori, con una presenza estremamente modesta del mondo imprenditoriale a fronte della maggior parte delle relazioni dirette tra cliente e singolo lavoratore, spesso in nero. La riforma arriva nel 2005, promossa dall'allora Ministro del Lavoro, della Coesione Sociale e delle Abitazioni, Jean-Louis Borloo. Il Piano formalizzò il settore dei “Services à la personne – SAP” e introdusse tre strumenti: sgravi fiscali per gli operatori (imprese ed associazioni) di servizio, riduzione d'imposta per gli utenti e lo Chèque Emploi Service Universel – CESU, un voucher spendibile unicamente per l’acquisto del servizio con possibilità di cofinanziamento dal datore di lavoro, pubblico o privato. Il CESU è uno strumento pensato per essere integrato anche con le altre misure per il sostegno agli anziani non autosufficienti. Nel caso specifico, se un beneficiario APA sceglie di ricorrere a fornitori accreditati di servizi domestici o all'impiego diretto di assistenti familiari, il contributo deve essere versato sotto forma del Chèque emploi – service universel (CESU).
I CESU possono essere di sue tipi:


•    Il CESU bancario: ha la forma di un assegno ordinario e può essere acquistato direttamente presso le banche da soggetti che desiderano acquistare i SAP, previo il rilascio di una convenzione dallo Stato. Il CESU bancario non ha un valore nominale predefinito e deve essere compilato da un datore di lavoro come un assegno ordinario.


•    Il CESU pre – finanziato: è un titolo di pagamento rilasciato dai datori di lavoro o dalle imprese che decidono di cofinanziare i costi del buono ai propri lavoratori dipendenti per consertire loro di acquistare SAP. Ha un valore nominale predefinito di 14 € e viene acquistato presso le società emittenti autorizzate.


Esistono tre diversi rapporti d’impiego in cui è possibile usare i buoni:


•    Impiego diretto (“gré à gré”): è la forma più usata per la fornitura dei SAP in Francia e consiste nell'impiego diretto  di un lavoratore da parte dell'utente per svolgere delle attività a domicilio
•    Agenzie intermediarie (“organisation mandataires”): sono fornitori accreditati contattati dagli utenti che desiderano acquistare i SAP. L'utente chiede all'agenzia di assumere  una persona per prestare servizio a domicilio. Nonostante il ruolo di intermediazione dell'agenzia, l'utente è il datore di lavoro del lavoratore SAP in un rapporto di lavoro diretto.
•    Fornitori di servizi (“organisation prestataires”): sono fornitori accreditati assunti dall'utente per fornire direttamente i SAP. In questo caso non esiste alcun rapporto di lavoro fra l'utente e il lavoratore, che svolge l'attività per conto del fornitore di servizi.
Per aderire al programma CESU, l'utente può scegliere tra un'adesione virtuale e una personale. L'adesione permette la registrazione dell'utente nel database del Centro Nazionale per i CESU (CNCESU), che si occupa della gestione delle dichiarazioni di impiego e del calcolo dei contributi sociali connessi all'utilizzo dei buoni. Con l'adesione on line, l'utente si registra automaticamente nel programma e l'addebito per l'acquisto dei CESU viene prelevato dal conto corrente bancario del beneficiario. L'adesione personale viene fatta dall'utente presso la filiale della banca. Dopo aver compilato un modulo d'iscrizione e un'autorizzazione di addebito automatico, l'utente riceverà un carnet di CESU. Con questi assegni l'utente retribuirà il lavoratore assunto per prestare i SAP a domicilio.
Ogni assegno CESU comporta la compilazione di una cartella sociale, che corrisponde a un contratto di lavoro nel caso in cui la fornitura dei SAP sia occasionale. Se il lavoratore fornisse i servizi per più di 8 ore la settimana o per più di 4 settimane consecutive l'anno, deve essere sottoscritto un contratto di lavoro formale fra il lavoratore dipendente e l'utente.
Gli utenti dei servizi alla persona beneficiano di vantaggi per i contributi di previdenza sociale e le tasse se il servizio viene fornito nell'ambito di un rapporto di lavoro diretto o da un fornitore accreditato, ferme certe condizioni (Beltrametti, 2009):


•    Utenti: pagano il 50% della spesa con l’acquisto delle attività (tetto: € 6.000/anno per l’assistenza a bambini e persone anziane, tetto extra di €1.500/anno per ogni figlio o ascendente oltre i 65 anni di età).


•     Stato: fornisce un credito d’imposta pari al 50% della spesa per l’acquisto delle attività (tetto: si veda sopra). Fornisce anche uno sgravio per i contributi di previdenza sociale.


•     Fornitori accreditati: sono esenti dai contributi per la previdenza sociale del datore di lavoro per tutti i loro lavoratori dipendenti fino ad un importo corrispondente ai contributi pagati a livello del salario minimo.


•     Datori di lavoro degli utenti: l’importo co-finanziato al Cesu non è assimilato ad alcun salario pagato e, quindi, è esente dai contributi sociali fino ad un tetto massimo annuo di € 1.830 per lavoratore dipendente. Inoltre, i co-finanziatori del CESU dispongono di un credito fiscale del 25% fino a € 500.000 all’anno sull’importo dell’imposta sulle società dovuta.


A livello europeo, il sistema francese è l'unico che è riuscito a costruire un sistema integrato tra strumenti cash e kind con l'obiettivo generale di creare occupazioni regolari all'interno del settore dei servizi per la popolazione anziana. Il confronto con l'Italia sarebbe troppo scontato, ma prima di gridare al successo del sistema francese, dovremmo soffermarci maggiormente sui risultati raggiunti.


Con 1,9 milioni di dipendenti nel 2007, i servizi alla persona hanno permesso la creazione di 232.000 nuovi posti di lavoro in totale dal 2005. equivalenti a 121 000 a tempo pieno, di cui circa 46.000 solo nel 2007. Tra il 2005 e il 2007 quasi uno su sei posti di lavoro creati nell'economia proviene dal settore dei servizi alla persona. Questo dinamismo ha portato ad un aumento del peso del settore: nel 2007 rappresentava lo 0,84% del PIL, con un valore di 14,1 miliardi di euro.


La fornitura di SAP attraverso l'impiego diretto a domicilio rappresenta la quota più consistente nell'intera quantità di servizi forniti nel settore. Il 79% dei dipendenti SAP nel 2008 è stato assunto direttamente dall'utente e il 21% è stato impiegato da fornitori di servizi (DARES, 2010). Il settore dei servizi alla persona è fortemente caratterizzato rispetto al genere, le donne rappresentano il 90% dei lavoratori dipendenti. L'elevato tasso di turnover sia dei datori di lavoro sia dei lavoratori, nonché la breve durata dei contratti rimangono le caratteristiche principali del settore dei servizi alla persona, soprattutto a causa della natura della domanda: il rischio di inattività per la morte di un datore di lavoro primario, ad esempio. La distinzione tra posti di lavoro diretti e “fornitori” (dove il pericolo è sostenuto in gran parte dalla struttura di associazione) può essere decisiva. Infatti anche se presso i “fornitori” di servizi la flessibilità richiesta ai dipendenti è alta, la stabilità di occupazione rimane significativamente migliore.


Anche se esistono pochi studi sul profilo degli utenti dei buoni in Francia, da una breve analisi sulle condizioni dei lavoratori (in particolare i datori di lavoro diretti) emerge un deficti di qualità. L'elevato tasso di turn over, la femminilizzazione delle attività, lo scarso peso dato alla formazione dei lavoratori, le remunerazioni basse, il peso sindacale marginale probabilmente ridimensionano gli esiti del modello francese; che però rappresenta comunque una tappa importante verso l’obiettivo di accrescere l’occupazione e la qualità del lavoro nel settore della cura.