Pur essendo l'unica tecnologia che permette di dilatare il tempo della fertilità, in Italia la procreazione medicalmente assistita è ancora una soluzione poco accessibile, per i costi elevati, la scarsa disponibilità in alcuni territori e le limitazioni previste nei confronti delle donne che non sono in una coppia eterosessuale. Un'analisi a partire dai dati
Come sappiamo ormai da tempo, le giovani generazioni hanno progressivamente spostato in avanti l’età in cui vogliono o possono raggiungere i loro obiettivi di vita. Si studia più a lungo, si adottano strategie per avere un lavoro all’altezza delle proprie aspettative, si sperimentano relazioni affettive alla ricerca di un partner con cui mettere su famiglia.
Nel ciclo di vita delle donne, tuttavia, la finestra temporale utile per avere insieme un lavoro “buono” e diventare madri si restringe fortemente, tra il momento in cui è stato raggiunto il primo obiettivo e quello in cui è ormai troppo tardi per conseguire il secondo. Sempre che, nel frattempo, sia stata raggiunta anche un’adeguata stabilità affettiva. Troppe variabili da far coincidere in un arco di tempo limitato. Come dilatare questo intervallo di vita troppo stretto?
I modi possono essere solo due: da giovani, le donne possono limitare la fecondità, per concentrare tutte le proprie energie nella ricerca di un lavoro appagante. Obiettivo raggiunto. Non quello del lavoro, ma quello strumentale e intermedio di limitare la fecondità, grazie alla disponibilità di mezzi contraccettivi su cui non poteva contare la generazione delle loro madri. Infatti, i tassi specifici di fecondità (per classe annuale di età) diminuiscono prima dei 32 anni e aumentano dopo: risultato, l’età media al parto nel 2023 risulta pari a 32,5 anni per il totale delle donne residenti in Italia, e ancora più alta per le sole italiane (33), superiore a quella media europea, dove c’è una tendenza simile, ma un po’ meno intensa. Nella media dei paesi Ocse, in quarant’anni l’età media delle donne al parto è aumentata di quattro anni.
Figura 1. Tassi di fecondità specifici per età della madre
Il secondo modo di ampliare la finestra temporale, per le donne trenta-quarantenni che hanno già sistemato in qualche modo la partita “lavoro” e possibilmente anche quella “ricerca partner”, è quello di compensare l’inevitabile e rapido declino delle proprie capacità riproduttive. I mezzi per preservare o aumentare la fecondità sono più complessi, più “nuovi” e meno accessibili di quelli consolidati e largamente a disposizione, usati per limitarla.
Qui interviene il ricorso alle tecniche di riproduzione assistita, uscite ormai – dopo cinquant'anni – dalla fase avventurosa degli inizi, e abbastanza diffuse anche in Italia, dopo le sentenze della Corte costituzionale del 2009, 2014 e 2015, che hanno consentito di superare i limiti della ventennale legge 40, consentendo la crioconservazione e la fecondazione eterologa. Con il beneficio collaterale di ridurre notevolmente i parti gemellari o plurimi, non essendo più obbligatorio trasferire tutti gli embrioni ottenuti dalla fecondazione in vitro, ma con la possibilità di impiantarne solo uno o due alla volta, destinando alla crioconservazione quelli eccedenti per un’eventuale successivo impianto.[1]
Figura 2. Andamento nel tempo della percentuale di nati vivi da tutte le tecniche di procreazione medicalmente assistita (Pma) di secondo e terzo livello, in relazione al numero di nati vivi nella popolazione generale in Italia e in Europa dal 2005 al 2021
Nel 2021, 16.625 bambine e bambini sono nati vivi dall’applicazione di tutte le tecniche di procreazione medicalmente assistita (Pma), che rappresentano il 4,2% delle persone nate nello stesso anno.[2] Di queste nascite, 3.719, ovvero il 22,4%, sono dovute a fecondazione eterologa. La percentuale di nascite gemellari e trigemine si attesta al 7,1% (era pari al 20,5% dieci anni prima). Dalla figura non sembrerebbe emergere oggi un grande ritardo dell'Italia rispetto agli altri paesi europei. In realtà, il confronto non è agevole perché i dati europei vengono assemblati con qualche anno di ritardo. Negli Stati Uniti, nel 2021 sono nati grazie a tecniche di procreazione medicalmente assistita 97.128 bambine e bambini, pari a circa il 2,3% delle nascite, in proporzione meno che in Italia. Se i numeri non divergono troppo, la regolamentazione dell’accesso alle terapie differisce invece da paese a paese.[3]
La Pma rappresenta di fatto un modo efficace (ma non infallibile) per forzare la finestra temporale della fertilità delle donne “mature”. Oltre il 40% dei “trasferimenti” nei cicli di secondo e terzo livello – fecondazione in vitro con trasferimento dell’embrione (Fivet), inseminazione intracitoplasmatica dello spermatozoo (Icsi), trasferimento di embrioni dopo crioconservazione (Fer, dall'inglese frozen embryo replacement), fecondazione con impiego di ovociti (Fo), ovociti donati, doppia donazione – riguarda donne di età pari o superiore a 40 anni, sia pure con probabilità di successo decrescenti al crescere dell’età.[4]
Alla procreazione medicalmente assistita dobbiamo oggi il 16% del totale delle nascite da madri con più di quarant'anni, quota che arriva al 51% per le donne di età compresa fra i 45 e i 49 anni.[5] Risultato, questo, che richiede molto spesso il ricorso alla donazione di gameti esterni alla coppia: nel 20,3% dei casi per le donne di 40-42 anni e nel 63,7% dei casi per le donne di età pari o superiore ai 43 anni.[6] Per i cicli con donazione di gameti, nel 78,6% dei casi sono stati utilizzati ovociti, nel 14,6% il seme maschile, e nel 6,8% dei casi si è registrata una doppia donazione.[7] Nella quasi totalità, gli ovociti provenivano da banche estere, essendo poco diffusa – anche se teoricamente consentita – la donazione in Italia.[8]
La Pma rimane uno strumento che oggi richiede una disponibilità di risorse economiche non esigue, oltre che un impegno mentale e fisico non irrilevante per le donne che vi ricorrono.
Per avere un’idea sommaria dei costi in un centro privato, si può partire da 300 euro per un ciclo di primo livello (stimolazione ovarica, monitoraggio ecografico e inseminazione intrauterina), fino a circa 4.500 euro per un ciclo di secondo livello come la fecondazione in vitro con trasferimento dell’embrione, costi che aumentano in caso di ricorso a gameti esterni, a crioconservazione (terzo livello) o diagnosi pre-impianto. Nelle strutture pubbliche o private convenzionate si paga solo un ticket, proporzionato al costo della prestazione, ma ci si deve confrontare con le liste di attesa.
Le prestazioni erogabili dalle strutture pubbliche o private convenzionate variano in misura limitata secondo la regione di residenza, in quanto ciascuna regione ha potuto definire i propri confini, sebbene all’interno dei Livellli essenziali di assistenza (Lea) definiti nel 2017.[9]
Il Veneto, ad esempio, ammette anche rimborsi per prestazioni fruite in centri privati, mentre le regioni con piani di rientro si limitano a erogare tre cicli anziché quattro. La Sardegna chiede la residenza in regione da almeno due anni. La Puglia – dopo una delibera dal luglio 2023 – prevede un bonus, e anche la Sicilia si è orientata su un bonus una tantum, destinato alle coppie con reddito non superiore a 50.000 euro. Da notare invece la convergenza sui requisiti massimi di età per accedere ai trattamenti – per esempio, la donna che riceve una donazione di ovociti deve avere 46 anni non compiuti.[10]
In concreto, la fruibilità delle prestazioni dipende però soprattutto dall’esistenza di centri idonei sul territorio, e dall’effettiva copertura delle spese da parte delle regioni. I centri pubblici sono più presenti nel Centro-Nord, mentre nel Mezzogiorno prevalgono i privati, di piccola dimensione e più orientati sulle tecniche di primo livello.
L’ostacolo del costo appare molto rilevante, e trova una conferma “al contrario” anche nel confronto internazionale, pur nella profonda diversità dei sistemi sanitari nazionali. Come rilevato da Francesca Bettio in un recente articolo pubblicato su Bancaria, negli Stati Uniti il ricorso alle tecniche di Pma aumentò sensibilmente dopo che furono rese obbligatorie le assicurazioni sanitarie per coprire i costi di molti trattamenti per la sterilità. Risultati confermati anche successivamente, con riferimento all’esperienza di 15 stati americani a partire dagli anni ’80 e ’90.[11]
Fra i paesi Ocse, gli Stati Uniti sono l’unico paese in cui la quota di donne senza figli (childless) risulta diminuita, passando dalla generazione nata nel 1955 a quella del 1975. Giappone, Spagna e Italia guidano invece la classifica dei paesi con la maggiore (e crescente) quota di donne senza figli.
Per la coorte di donne residenti in Italia nate nel 1985, si stima che la percentuale delle donne senza figli arriverà al 28%. Per le nate nel 1955 era stata appena dell’11%. Fortissime le differenze regionali: sono senza figli il 40% delle attuali quarantenni in Sardegna, Calabria, Basilicata e Molise, contro il 25% nel Triveneto. Forse non è un caso che le stesse regioni evidenzino anche un ricorso alla Pma pari alla metà della media nazionale di 1.529 cicli per milione di abitanti, come un po’ tutto il Mezzogiorno, con l’eccezione della Campania.
Molte donne al termine della loro vita fertile non hanno figli, in parte per libera scelta, ma in parte contro la propria volontà. L'aumento della quota di donne senza figli e l'innalzamento dell’età al parto sono due tendenze strettamente legate, più generalizzata nei vari paesi la seconda, più differenziata la prima. La relazione causale è intuitiva: si rinvia la decisione di concepire, sia per problemi lavorativi/abitativi della coppia, sia anche – forse ancora più spesso – per la difficoltà di trovare un compagno di vita, almeno nei tempi ristretti richiesti dall’”orologio biologico”.
Una soluzione-tampone come il social freezing (il congelamento degli ovuli entro i 35 anni, età limite per la disponibilità di una riserva ovarica ancora sufficientemente vitale) si sta diffondendo in alcuni paesi, talora compresa nei piani assicurativi privati offerti dai datori di lavoro, come negli Stati Uniti, talora esplicitamente monitorata da un’Authority indipendente, come nel Regno Unito, mentre finora è quasi inesistente in Italia.
La legge italiana limita l’accesso alla procreazione medicalmente assistita unicamente alle donne in coppia eterosessuale (legge 40, art.5). Donne sole o in coppia con un’altra donna possono invece accedervi liberamente in Belgio, Danimarca, Spagna (dal 1977), Portogallo (dal 2016), Finlandia, Norvegia, Islanda, Grecia, Malta, Olanda, Regno Unito, Israele, Russia, Canada, Stati Uniti, Argentina, Sud Africa e Australia.[12] A questi paesi si è aggiunta nel 2021 anche la Francia.
In Italia è attualmente pendente davanti alla Corte costituzionale il ricorso di due donne single, una trentaseienne di Brescia e una quarantenne di Torino, assistite dall’associazione Luca Coscioni. L’associazione aveva promosso a suo tempo i precedenti ricorsi a cui si devono le modifiche alla legge 40, e insieme al ricorso promuove una raccolta di firme, “Pma per tutte”, per chiedere la rimozione delle restrizioni contenute nell’art.5 della legge 20.
Note
[1] La Corte Costituzionale, con le sentenze 162/2014 e 96/2015, dichiarando l’illegittimità di alcuni articoli della legge 40, ha aperto le porte anche in Italia alla fecondazione di tipo eterologo e alla diagnosi pre-impianto per le coppie fertili portatrici di malattie genetiche trasmissibili.
[2] La percentuale include anche le nascite dovute a tecniche di primo livello (inseminazione intrauterina), non comprese nel grafico precedente.
[3] In ART in Europe, 2019: results generated from European registries by ESHRE | Oxford Academic si può ricavare per l’Italia un valore di 1.384 cicli per milione di popolazione nel 2018, contro 1.581 per i paesi europei. Mancano però nella rilevazione vari stati, fra cui la Germania e la Spagna. Il valore per la Francia è un po’ superiore (1.751) a quello italiano e inferiore quello del Regno Unito (1.056).
[4] Si veda la pagina 76 della Relazione del Ministro della Salute.
[5] Stime provvisorie dell’Istat sulla base della rilevazione dei Certificati di assistenza al parto (CeDAP).
[6] Anche su questo si veda la pagina 76 della Relazione del Ministro della Salute.
[7] Si faccia riferimento alla pagina 98 della Relazione citata nella nota precedente. I dati sulla provenienza degli ovociti si trovano a pagina 100.
[8] È in vigore l’art.12 della legge 40, che al comma 6 prevede: “Chiunque, in qualsiasi forma, realizza, organizza o pubblicizza la commercializzazione di gameti o di embrioni o la surrogazione di maternità è punito con la reclusione da tre mesi a due anni e con la multa da 600.000 a un milione di euro”. Sarebbe quindi consentita la donazione, ma non la commercializzazione. Questo contribuirebbe a spiegare la pressoché totale provenienza estera dei gameti/embrioni utilizzati. Tale articolo è stato integrato recentemente, ai fini dell’istituzione del “reato universale” di surrogazione, con la seguente frase “se i fatti di cui al periodo precedente, con riferimento alla surrogazione di maternità, sono commessi all'estero, il cittadino italiano è punito secondo la legge italiana”.
[9] Un elenco delle prestazioni previste dalle varie regioni, non completamente aggiornato, e con indicazione dubbia di “Lea regionali”, si può trovare sui siti web di centri privati autorizzati.
[10] Limiti conformi alle Linee guida del Ministero della Salute, pubblicate nel marzo scorso in Gazzetta Ufficiale.
[11] Marianne Bitler, Lucie Schmidt, Utilization of Infertility Treatments: The Effects of Insurance Mandates, 2012.
[12] La legislazione esistente nei vari paesi è riportata alla pagina 42 del documento dell'Agence de la biomédecine Encadrement juridique international dans les différents domaines de la bioéthique. L’Agenzia è una struttura del Ministero della Sanità francese la cui missione è diffondere informazione e incoraggiare le donazioni di gameti, reni, midollo osseo, e altri organi.
