Consultori
ieri e oggi

Istituiti negli anni '70 e trasformati in modo significativo dalla spinta dei movimenti femministi, i consultori oggi rappresentano una rete di presidi sanitari territoriali che offre misure di prevenzione e promozione della salute alle persone giovani, alle famiglie e alle donne, con un approccio globale alla salute. Servizi che troppo spesso diamo per scontati, ma che in realtà non sono sempre esistiti. Riscoprirne la storia significa recuperare un'eredità da conoscere e custodire, per difendere e valorizzare al meglio quelli che sono ancora luoghi essenziali per la salute di tutte le persone, e in particolar modo delle donne.

Ne abbiamo parlato con Serena Donati, direttrice del reparto Salute della donna e dell’età evolutiva del Centro nazionale per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute dell’Istituto superiore di sanità (Iss). Negli anni Settanta, Donati ha fatto parte del consultorio autogestito di San Lorenzo a Roma. Oggi, nella sua veste istituzionale, continua a occuparsi di consultori e salute delle donne, guidando le attività del reparto che dirige all’Iss.

Come direttrice del reparto Salute della donna e dell’età evolutiva dell’Istituto superiore di sanità, si occupa di consultori. Quando ha iniziato a interessarsi a questi servizi così importanti?

È una storia che è iniziata molto tempo fa, quando ero ancora una studentessa al liceo classico Giulio Cesare di Roma. Facevo parte del collettivo femminista della scuola e con alcune compagne avevamo organizzato una mostra sugli anticoncezionali, che però aveva incontrato molte resistenze: a quel tempo non era affatto semplice parlare di questi temi, e forse non lo è nemmeno oggi. Alla fine, insieme al Consiglio di istituto, decidemmo di organizzare un corso di educazione sessuale invitando delle persone esperte. Contattammo Simonetta Tosi, medica, biologa e femminista che lavorava al Consiglio nazionale delle ricerche (Cnr), che accettò subito. Grazie a lei, che ci invitò a visitarlo, io e altre ragazze del collettivo conoscemmo il consultorio autogestito di San Lorenzo. 

Che tipo di realtà era?

Il consultorio era nato nei primi anni Settanta, in un quartiere popolare di Roma, in un locale trovato da Simonetta Tosi stessa, ed era interamente autogestito da un gruppo di femministe. All’epoca non esistevano ancora i consultori familiari pubblici, né la legge sull’aborto: era un progetto completamente nato dal basso. Per me e le mie amiche, ancora giovani e inesperte, era un mondo affascinante. Il gruppo era composto da donne di ogni tipo: mediche, ostetriche, giornaliste, impiegate, casalinghe, disoccupate. Davvero trasversale. Cominciammo a frequentare le riunioni che si facevano ogni martedì sera e, dopo un po’, Simonetta ci disse: “se siete interessate, venite anche di pomeriggio quando ci sono le attività con le donne.”

Qual è stata la vostra risposta? 

Iniziammo a partecipare alle attività del consultorio aperte alle donne: i gruppi per la contraccezione, la misurazione  dei diaframmi – che allora non erano disponibili nei servizi sanitari italiani. Inoltre si praticava il self help, l’autovisita. Si trattava di un approccio assolutamente rivoluzionario per l’epoca: le donne, pur non essendo esperte, imparavano a usare lo speculum, vedere il collo dell’utero con uno specchio e a conoscere davvero il proprio corpo. 

Cosa la colpì dei servizi offerti dal consultorio?

Il consultorio organizzava anche dei viaggi a Londra per l’interruzione volontaria di gravidanza prima dell’approvazione della legge 194 sull’aborto e, per un periodo, anche dopo – quando nel nostro paese non si riusciva ancora a rispondere a tutte le richieste, e anche per le donne che andavano oltre il limite di settimane previsto dalla legge italiana. Il gruppo si caratterizzava per un approccio molto proattivo che affiancava l’offerta di attività all’interno della sede del consultorio. Si partecipava alle iniziative nei quartieri, nei mercati, nelle scuole. Si era sempre presenti sul territorio.

Cosa si porta dietro di quell'esperienza?

Ho imparato a inserire uno speculum e a misurare un diaframma ancora prima di prendere la maturità, grazie a Simonetta Tosi e a Ulla Tenenbaum, l’ostetrica che insieme a lei si occupava delle visite al consultorio. Non credo sia un caso se poi ho scelto medicina e la specializzazione in Ostetricia e ginecologia. Eravamo in tre, tra quelle ragazze del collettivo, a essere andate in consultorio dopo il corso a scuola tenuto da Simonetta Tosi, e due di noi sono diventate ginecologhe, una pediatra. È stato un imprinting davvero formativo. Quello è stato il mio primo contatto con questo mondo. In quegli anni ho conosciuto un modello di salute delle donne che non guardava solo alle problematiche fisiche, ma all’interezza della persona con un approccio alla salutogenesi e all’empowerment, come si dice oggi. Ed è un’esperienza che ha segnato la mia intera vita personale e professionale.

Che rapporto aveva il consultorio di San Lorenzo con le istituzioni? 

Simonetta Tosi è sempre stata una donna molto attiva e impegnata su due fronti: da un lato nel movimento delle donne, dall’altro all’interno delle istituzioni. Lavorava al Cnr nel laboratorio di biologia molecolare di Rita Levi Montalcini e poi all’Istituto superiore di sanità, dove lavoro anch’io oggi. Credeva fortemente che fosse necessario entrare nelle istituzioni per cambiare davvero le cose, partecipare attivamente, mettersi in gioco con rigore scientifico, senza limitarsi a rimanere sempre e solo all’esterno. Era consapevole delle difficoltà che questo comporta, ma anche delle opportunità che possono nascere per promuovere l’appropriatezza e migliorare concretamente i servizi sanitari. Proprio grazie a questo approccio, il nostro gruppo, pur essendo molto critico e militante, guardava con grandissima attenzione, tenacia e partecipazione a quanto accadeva o non accadeva nelle istituzioni. Da questo punto di vista si differenziava da altri gruppi, in altre città, che non avevano un dialogo con il mondo istituzionale. 

Come avete vissuto l’approvazione della legge 405, che nel 1975 ha istituito i consultori familiari pubblici?

Come un successo. La legge disegnava un modello di servizio sanitario territoriale a bassa soglia, distribuito su tutto il territorio nazionale, che guardava alla salute delle donne in modo olistico e con équipe multidisciplinari: non solo ginecologhe e ostetriche, ma anche psicologi, psicologhe e assistenti sociali. Era esattamente il modello promosso dal movimento: un approccio alla salute globale, non limitato al corpo ma esteso alla dimensione psicologica, sociale e relazionale. Quindi, in un momento storico così ricco di riforme che hanno radicalmente modificato e migliorato le condizioni sociosanitarie del paese, anche l’istituzione dei consultori familiari è stata vissuta come una vittoria. 

In che modo, secondo lei, il movimento delle donne e il femminismo hanno saputo incidere sull’ideazione di quel servizio?

I consultori, di fatto, sono un frutto diretto dell’ideazione e delle lotte del movimento delle donne. Inoltre, la legge che ha istituito i consultori prevedeva la partecipazione di gruppi e associazioni. Molte leggi regionali, tra cui quella del Lazio, hanno tradotto questa apertura nella partecipazione dell'associazionismo femminile, tramite l’istituzione dell’Assemblea delle donne all’interno dei consultori familiari pubblici. Questo è stato un portato diretto del movimento femminista. Si trattava di gruppi di donne del quartiere, residenti nella zona di competenza del consultorio, che partecipavano all’organizzazione delle attività e alla gestione del servizio. Nei primi anni dopo l’approvazione della legge, queste assemblee erano molto diffuse e partecipate: erano uno strumento non solo di gestione, ma anche di controllo dell’operato dei consultori.

Di cosa si occupavano, concretamente, le assemblee delle donne?

Portavano all’attenzione dei consultori i bisogni reali e concreti della popolazione femminile del territorio, dando voce alle istanze delle utenti e contribuendo a orientare le attività e le priorità del servizio. È stato uno degli strumenti più innovativi promossi dal movimento, perché garantiva un controllo dal basso, ma anche una condivisione reale nella pianificazione e organizzazione delle attività. All’epoca, è stato davvero un elemento essenziale: rappresentava la possibilità di costruire un servizio insieme alle donne che lo avrebbero utilizzato, secondo una visione partecipativa che era al centro dell’idea di consultorio nata dal movimento femminista. Negli anni, questo modello si è indebolito e per molto tempo sono stati pochissimi i consultori che hanno mantenuto un’assemblea delle donne attiva. Oggi questa battaglia, almeno a Roma, è stata recuperata dal Coordinamento delle assemblee delle donne, che le ha riaperte in molti consultori. 

Tornando al suo percorso, ha continuato a dedicarsi a salute delle donne e consultori nel suo lavoro all'interno dell'Istituto superiore di sanità. 

Da quando sono entrata in Istituto, negli anni ’90, il nostro gruppo di ricerca ha sempre lavorato in collaborazione con i consultori familiari, considerandoli la realtà territoriale d’eccellenza per la promozione della salute e la prevenzione delle malattie. Oggi il nostro si chiama Reparto salute della donna e dell’età evolutiva, ma all’epoca era un reparto di indagini campionarie diretto dal dottor Michele Grandolfo, che ha sempre creduto moltissimo nel ruolo dei consultori per la prevenzione e la promozione della salute. Dopo di lui Angela Spinelli, poi io come direttrice, e tutto il gruppo abbiamo sempre lavorato per difendere e valorizzare la natura originaria dei consultori.

Che tipo di attività avete svolto rispetto ai consultori all’interno del reparto che dirige?

Abbiamo sempre ritenuto fondamentale che i consultori mantenessero l’attività di offerta attiva, cioè che i professionisti e le professioniste non restassero chiuse dentro le sedi, ma uscissero sul territorio, nelle scuole, nei luoghi di lavoro e di aggregazione, per offrire opportunità e misure concrete di prevenzione e promozione della salute. Questo è stato un impegno costante dall’istituzione dei consultori ad oggi. Per esempio, nel 2000 con il Progetto obiettivo materno infantile (Pomi), sono stati introdotti obiettivi operativi appropriati e misurabili dal punto vista della sanità pubblica, proprio per tutelare la funzione diversa dei consultori rispetto agli ambulatori territoriali. 

Come si è realizzata concretamente questa attenzione?

Abbiamo investito moltissimo nella formazione dei professionisti e delle professioniste dei consultori, e nella realizzazione di indagini campionarie su base di popolazione che, per la prima volta, hanno permesso di dar voce alle donne, raccogliendo i loro bisogni e le loro esperienze all’interno dei servizi sanitari. Ricordo quando formavamo le ostetriche e le assistenti sociali per andare a fare interviste a domicilio: si andava, si bussava alle porte, si entrava nelle case delle donne, e all’inizio c’era chi aveva paura di non ricevere accoglienza, ma in realtà succedeva il contrario. Le donne erano felici di aprire le loro case, raccontavano la loro vita, mostravano le foto di famiglia, offrivano il caffè e ciò che risultava difficile era concludere la visita. Quindi sì, è un impegno storico del gruppo di ricerca che continua ancora oggi. Perché abbiamo sempre creduto, e continuiamo a credere che i consultori siano un presidio essenziale per la salute pubblica, e dobbiamo fare tutto il possibile per valorizzarli e potenziarli.

Nel 2022 avete pubblicato i risultati di un'indagine condotta fra il 2018 e il 2019 che racconta come sono cambiati i consultori nel tempo, e come sono oggi.

L’indagine che abbiamo condotto fra il 2018 e il 2019, pubblicata in due report, è stata promossa dal Ministero della Salute nell’ambito di un progetto del Centro nazionale per la prevenzione e il controllo delle malattie (Ccm), con l’obiettivo di fare il punto sullo stato dei consultori familiari in Italia e di identificare buone pratiche, considerandoli quindi come un'opportunità per l’assistenza territoriale e la prevenzione della salute. Abbiamo intervistato le persone referenti di tutte le regioni e le province autonome, di oltre 200 Asl e distretti sanitari e di circa 1.800 strutture consultoriali, quindi i dati del report sono estremamente ricchi.

Che tipo di fotografia emerge dall'indagine? 

Se dovessi fare una sintesi, direi che innanzitutto l’indagine ci ha permesso di capire come sono organizzati oggi i consultori. La legge prevede un consultorio ogni 20.000 abitanti – 10.000 nelle aree rurali – ma dal 1983 questo standard non è più rispettato: oggi siamo intorno a uno ogni 32.000 abitanti, con grandi differenze tra le varie regioni. Non solo il numero è insufficiente, ma spesso i team assistenziali non sono completi: abbiamo rilevato che ginecologi, ginecologhe, ostetriche, assistenti sociali, psicologhe e psicologi lavorano con orari ridotti, sotto lo standard raccomandato, fatta eccezione per alcune regioni virtuose. 

Quali sono, quindi, i principali problemi che avete riscontrato nei consultori oggi?

Se non dispone di un team completo e di risorse adeguatamente formate, il consultorio rischia di essere solo una “scatola vuota”. Un altro dato interessante rispetto all’organizzazione è che in alcune regioni i consultori sono incardinati in strutture dipartimentali, che consentono una visione di sistema, la definizione di strategie operative con compiti di programmazione, valutazione e formazione, mentre in altre solo a livello distrettuale, con conseguenti limiti nelle loro possibilità operative. Abbiamo anche osservato che, dove i consultori sono distribuiti nel rispetto dello standard, la porzione di popolazione che li utilizza è maggiore. Sembra banale, ma questo ci dice chiaramente che se mancano i servizi, le persone non possono usufruirne.

Su quali aspetti si è concentrata l'indagine?

Tra le aree prioritarie di azione dei consultori, abbiamo preso in esame quella relativa alla salute delle donne in tutte le fasi della vita: contraccezione, percorso di interruzione volontaria di gravidanza, percorso nascita, prevenzione oncologica e menopausa, ma anche l’area dedicata alle coppie e alle famiglie e quella rivolta agli e alle adolescenti, con uno sguardo trasversale alla popolazione migrante. 

Quale elemento è stato particolarmente degno di nota?

Nell’ambito dell’assistenza al percorso nascita, che è uno dei punti di forza dei consultori, un’analisi particolarmente interessante riguarda la figura dell’ostetrica nell’assistenza alla gravidanza fisiologica e dopo il parto. Abbiamo diviso le regioni in tre gruppi in base all’investimento su questa figura, in termini di ore settimanali e di quota di ostetriche impegnate nell’assistenza in autonomia al basso rischio ostetrico, e abbiamo visto che nel gruppo d’eccellenza – dove si è investito maggiormente nel ruolo delle ostetriche – più del 50% delle donne si rivolge al consultorio per l’assistenza in gravidanza, e oltre il 65% partecipa agli incontri di accompagnamento alla nascita. Questo vuol dire che le donne sanno che l'ostetrica del consultorio, insieme al team assistenziale, offre un percorso d'eccellenza gratuito e vicino casa. Inoltre, in queste regioni la proporzione di parti cesarei è risultata più bassa rispetto alle altre regioni, un dato suggestivo, anche se non possiamo attribuire un nesso causale diretto.

Possiamo dire, quindi, che i consultori svolgono ancora un ruolo chiave nella vita delle donne?

Il 42% dei consultori hanno riferito di disporre di un protocollo per la valutazione del rischio psicosociale e per il riconoscimento del disagio psichico in gravidanza e dopo il parto e il 52% di far parte della rete territoriale antiviolenza, esempi concreti della capacità di questi servizi di intercettare i bisogni emergenti della popolazione. Il dato medio nasconde una forte variabilità tra regioni, suscettibile di miglioramento. Quello che emerge, insomma, è che i consultori funzionano meglio dove si investe in risorse, figure professionali e modelli organizzativi efficaci. Non a caso, nei nostri rapporti abbiamo cercato di far emergere le buone pratiche e i modelli organizzativi virtuosi, proprio per offrire strumenti operativi concreti alle regioni che vogliono migliorare.

E per quanto riguarda le persone impiegate al loro interno?

Il report contiene anche una parte narrativa molto toccante, con le testimonianze di chi ha lavorato in questi servizi fin dalla loro nascita. Racconti commoventi che mostrano quanto una generazione di professioniste e professionisti abbia creduto nella prevenzione e dedicato la vita a promuovere la salute all’interno dei consultori, con un investimento ideologico – nel senso più nobile del termine – che ha lasciato un’eredità preziosa.

Lei è ottimista sullo stato attuale dei consultori?

Sono consapevole del fatto che, da molti anni, i consultori stanno vivendo una fase di grande difficoltà. Le criticità emerse dalle indagini sono molteplici ma anche suscettibili di miglioramento. Nonostante tutto, io continuo a considerarli un presidio insostituibile. Sono l’unico servizio sanitario che oggi può offrire misure di prevenzione e promozione della salute a donne, giovani, adolescenti e famiglie. Dire che ormai non servono più sarebbe un errore politico gravissimo. Si tratta di servizi che giocano un ruolo strategico nel riordino e potenziamento dell’assistenza territoriale prevista dal Piano nazionale di ripresa e resilienza.

Che prospettive vede per il futuro?

Credo che sia necessario rimboccarsi le maniche e lavorare per migliorare ciò che non funziona. I consultori rappresentano la rete di servizi sanitari territoriali più ampia che abbiamo in Italia dopo i comuni: sprecarla sarebbe un delitto. Bisogna investire su queste strutture, potenziarle nel numero, rafforzarne le équipe, garantire formazione e aggiornamento continuo ai professionisti e alle professioniste socio-sanitarie, perché oggi più che mai la prevenzione è riconosciuta come una strategia prioritaria anche per contenere i costi sanitari e difendere il Servizio sanitario nazionale.

Che cosa rende i consultori insostituibili oggi?

Sono convinta che i consultori abbiano un ruolo unico nell’intercettare i bisogni emergenti della popolazione: penso alle donne con background migratorio, che oggi rappresentano due nati su dieci in Italia, o ai nuovi bisogni legati alle persone Lgbtqia+. I consultori sono gli unici servizi sanitari che si occupano attivamente di queste realtà, accogliendole e costruendo percorsi dedicati.

È cambiato qualcosa dopo la pandemia da Covid-19?

La pandemia ci ha lasciato in eredità una lezione importante: un sistema sanitario basato quasi esclusivamente sui servizi ospedalieri non è sufficiente per affrontare le emergenze. Abbiamo visto che le regioni con una sanità territoriale più forte hanno risposto meglio. Bisogna promuovere politiche nazionali e regionali che, come previsto dal Decreto ministeriale 77, prevedano investimenti per potenziare l’assistenza territoriale, in cui i consultori rappresentano un’opportunità straordinaria per promuovere la salute delle persone e la sostenibilità del nostro sistema sanitario.

Prima ha accennato alle soggettività che attraversano oggi i consultori, che spesso sono diverse rispetto a quelle per cui erano stati pensati all’inizio, cioè principalmente per le donne e le coppie eterosessuali. Secondo lei, come stanno rispondendo i consultori a queste nuove esigenze? 

Credo davvero che i consultori, proprio grazie alla presenza di team multidisciplinari in rete con le risorse sanitarie e sociali del territorio, possano dispiegare la sensibilità e anche le competenze per cogliere i bisogni emergenti della popolazione. La presenza di figure come psicologhe, psicologi, assistenti sociali, ostetriche e, dove disponibili, mediatori e mediatrici culturali, permette di affrontare temi e situazioni che altri servizi più focalizzati sulla diagnosi e la cura non riescono a prendere in carico né a gestire. Va anche detto che, all’interno dei servizi, spesso la differenza la fanno i singoli e le singole professioniste, grazie alla loro sensibilità personale. È proprio per questo che è importante individuare e valorizzare le esperienze virtuose come buone pratiche da diffondere, così che possano diventare patrimonio comune.

Le sembra che ci sia un impegno, anche istituzionale, per formare i professionisti e le professioniste su questi temi? O queste spinte continuano ad arrivare soprattutto dal basso?

È vero che molte di queste spinte verso un cambiamento arrivano dal basso. Resta quindi fondamentale l’attivismo, perché continua a evidenziare bisogni non soddisfatti e a chiedere interventi. La capacità delle istituzioni di recepire queste istanze, però, è molto variabile. Ci sono regioni che hanno fatto passi avanti importanti, come l’Emilia-Romagna, la Toscana o la provincia autonoma di Trento, che hanno attivato percorsi specifici e modelli organizzativi inclusivi. Altre regioni sono più indietro, e con loro occorre condividere le buone pratiche realizzate altrove in un’ottica di benchmarking. Una novità positiva riguarda l’attivazione, da parte del Ministero della Salute di un nuovo flusso informativo, denominato Sicof, che permetterà di rilevare l’insieme della attività dei consultori, comprese quelle realizzate all’esterno dei servizi come gli interventi nelle scuole o nelle comunità, misurandone l’impatto.

Qual è, se c'è, e quanto conta oggi l'eredità degli anni Settanta?

Questa è davvero una domanda dolorosa, perché gli anni Settanta ormai sono lontani e ho l’impressione che non siamo riuscite davvero a trasmettere quell’eredità alle generazioni successive. I consultori così come li conosciamo, sono nati grazie alle lotte del movimento delle donne, ma oggi il significato originario di quella conquista si è in parte smarrito. Certo, ci sono ragazze e ragazzi che si avvicinano a questi temi, penso a chi sceglie di approfondirli in una tesi di laurea o in un dottorato, come è stato anche per te, e consulta i materiali ad Archivia, l’archivio del movimento femminista presso la Casa internazionale delle donne di Roma, o altre realtà simili. Ma in realtà si tratta più un interesse di nicchia che di una conoscenza consolidata e diffusa. Il rischio è quello di considerare come scontati diritti che sono stati conquistati con fatica, senza una reale consapevolezza del percorso che li ha resi possibili e quella di poterli perdere.

Che cosa possiamo fare per recuperare il senso di questa memoria?

Penso che dovremmo riscoprire con orgoglio l’eredità di aver generato questi servizi. Oggi le grandi agenzie internazionali, come l'Organizzazione mondiale della sanità e Unicef, riconoscono proprio nei modelli di servizi territoriali, come i nostri consultori, un esempio di eccellenza: servizi capillari distribuiti su tutto il territorio, accessibili, gratuiti, a bassa soglia, con équipe multidisciplinari integrate e in rete, capaci di guardare alla salute in modo olistico. È questo il modello che viene promosso come efficace a livello globale, e noi lo abbiamo già in casa. Sta a noi riconoscerne il valore, gestirlo e valorizzarlo al meglio per rispondere ai bisogni della popolazione.

Riferimenti

Istituto superiore di sanità, Indagine nazionale sui consultori familiari 2018-2019. Parte 1: Risultati generali, a cura di L. Lauria, I. Lega, E. Pizzi, R. Bortolus, S. Battilomo, C. Tamburini, S. Donati, Roma: Istituto superiore di sanità,(Rapporti ISTISAN 22/16), 2022.

Istituto superiore di sanità, Indagine nazionale sui consultori familiari 2018-2019. Parte 2: Approfondimenti a livello regionale, a cura di L. Lauria, I. Lega, E. Pizzi, R. Bortolus, S. Battilomo, C. Tamburini, S. Donati, Roma: Istituto superiore di sanità, (Rapporti ISTISAN 22/16), 2022.