Salute, donne e uomini
non sono a pari standard

Dal 2009 è in atto un rilevante cambiamento nel sistema sanitario: invece dei rimborsi basati sulla “spesa storica”, nel finanziamento della spesa delle regioni si adotta il criterio dei “costi standard”. Di tale rilevante passaggio sono note e discusse le implicazioni e le difficoltà; meno evidente è invece il suo probabile impatto in un'ottica di genere, che tenga conto del differente “bisogno di salute” tra uomini e donne, e delle sue conseguenze (anche) sulla spesa pubblica.

Cosa è cambiato

Il principio generale è che  il finanziamento dei “livelli essenziali delle prestazioni” – le cosiddette “spese Lep”,  identificabili con assistenza, sanità e istruzione – non avverrà più in relazione alla spesa storica (che può comprendere anche sprechi o inefficienze) ma sarà calibrato in base a una sorta di “giusto prezzo” delle diverse funzioni svolte a livello territoriale, in teoria calcolati in riferimento ai costi sostenibili da un’amministrazione che eroga servizi rispettando parametri di media efficienza.

Più in dettaglio, la definizione di costo standard in sanità rappresenta la quantità ideale di risorse necessarie a gestire i cosiddetti Livelli essenziali di assistenza (Lea). Dunque saranno calcolati  a livello centrale i costi di tutte le prestazioni di cui si vuole garantire l’erogazione e per ciascuna di esse trasferire alle regioni una somma corrispondente. In aggiunta al livello essenziale, le regioni possono usare risorse proprie per garantire servizi e prestazioni ulteriori rispetto a quelle incluse nei Lea.

Il punto di svolta sta nel fatto che le regioni riceveranno il finanziamento solo per i Lea non superiori allo standard scelto come prezzo di riferimento (benchmark). Dunque attraverso l’individuazione dei costi standard il legislatore si pone l’ambizioso obiettivo di diminuire la spesa del Ssn (arrivata a 112,9 miliari di euro nel 2011 da 107,1 nel 2008, +5,4%, Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese 2011). In questa prospettiva, eventuali sprechi e inefficienze delle regioni nell’erogare servizi pubblici troppo “cari” rispetto agli standard nazionali saranno finanziati dai residenti tramite il prelievo fiscale.

Ma individuare quali prestazioni sono essenziali e quali sono i rispettivi costi standard è in realtà un lavoro molto complesso, come dimostra il ricco dibattito teorico in materia. Di certo sarebbe importante convincersi che il costo standard - indipendentemente da come viene calcolato - si va a configurare come il costo necessario a soddisfare i bisogni di salute di un abitante medio, perciò sarebbe forse più opportuno parlare di fabbisogno standard, benché esso venga determinato a livello nazionale e sempre nel rispetto di un vincolo di bilancio. Tuttavia la questione potrebbe risultare più complessa del previsto in sanità, dove la produzione di semplici prestazioni e servizi è distinta dal raggiungimento dei risultati clinici (prevenzione, cura, riabilitazione) e dal soddisfacimento del bisogno di salute. E nel definire il bisogno di salute di un abitante medio si dovrebbe anche tenere conto dei fattori “soggettivi”, dalle caratteristiche personali età, genere, morbilità, condizione socio-economica), a quelle geografiche, economiche e sociali della regione in cui vive.

Il “bisogno di salute”

La domanda di prestazioni sanitarie cresce con l’aumentare dell’età: oltre i 65 anni i consumi possono diventare 8-9 volte maggiori di quelli registrati nelle classi di età 5-14 anni. Diventa allora difficile ipotizzare l’applicazione dello stesso fabbisogno standard di assistenza sanitaria a regioni come la Liguria, dove gli ultrasessantacinquenni rappresentano quasi il 27% del totale, e la Campania, nella quale la popolazione otre 65 anni incide per il 16% circa sul totale.

Per questo dal 1996 si è cominciato a tener conto dell'età dei residenti, passando dal criterio della quota pro capite “secca” (cioè basata sul numero dei cittadini residenti) alla quota pro capite “pesata” (con le fasce di età come pesi). Aver introdotto l'età tra i criteri di riferimento è importante; ma può bastare così? In realtà è difficile che, per la stessa classe di età, si registri in tutto il paese la stessa probabilità di ammalarsi e usare i servizi sanitari. Inoltre bisognerebbe chiedersi se lo stato di salute delle donne - a parità di classi di età - possa presentare caratteristiche diverse da quello degli uomini, tanto da essere considerato in modo esplicito nella formula del costo standard al fine di garantire l’eguaglianza di trattamento sul piano sostanziale. Perché la quota pro capite corretta solo per l’età non distingue bene i bisogni sanitari di tutte le persone, e non individua differenze di genere.

Secondo dati Istat e Ministero della Salute, le italiane sono 31,2 milioni, cioè il 51,8% della popolazione, una percentuale abbastanza stabile in tutte le regioni, mentre è più variabile all’interno delle classi di età: sono 94 le donne ogni 100 uomini sotto i 20 anni d’età, mentre tra i 65 e gli 80 anni di età ci sono ben 121 donne per 100 uomini, e si arriva a 197 donne per 100 uomini oltre gli 80 anni di età. La quota di donne aumenta all’aumentare dell’età perché in Italia queste vivono mediamente quasi 6 anni in più rispetto agli uomini. Vivono più a ma con l’onere di un maggior numero di anni di vita in cattiva salute. Inoltre alcune malattie hanno un’incidenza e una prevalenza più elevate tra le donne; altre non colpiscono le donne e gli uomini nello stesso modo; altre ancora colpiscono esclusivamente le donne. In questo scenario, le donne soffrono di maggiori disabilità legate a malattie croniche e continuano a tributare un grande numero di vite ai cosiddetti “big killer” (infarto, ictus, tumori alla mammella e polmone).

Spulciando l’ultimo rapporto sullo stato di salute delle donne a cura del Ministero della Salute emergono alcuni fatti:

• l’8,3% delle donne italiane denuncia un cattivo stato di salute contro il 5,3% degli uomini.
• Le malattie per le quali le donne presentano una maggiore prevalenza rispetto agli uomini sono: le allergie (+8%), il diabete (+9%), la cataratta (+80%), l’ipertensione arteriosa (+30%), alcune malattie cardiache (+5%9), tiroide (+500%), artrosi e artrite (+49%), osteoporosi (+736%), calcolosi (+31%), cefalea ed emicrania (+123%), depressione e ansietà (+138%), Alzheimer (+100%).
• Cresce tra le ragazze, di più che per i ragazzi, il consumo di alcool. E la diffusione del fumo per le donne, a differenza degli uomini, aumenta con il livello di istruzione e con l’età.
• Sale la quota delle donne sottopeso, più degli uomini; l’attività sportiva e fisica viene meno praticata dalle donne rispetto agli uomini.
• La disabilità è più diffusa tra le donne (6,1% contro 3,3% degli uomini).
• Il ricorso al medico di medicina generale evidenzia, nel periodo 1996-2002, una leggera prevalenza del genere femminile (58% di accessi).
• Il ricorso al taglio cesareo è in continuo aumento e si è passati dall’11,2% del 1980, al 29,8% del 1996 e al 38,2% del 2005 con notevoli variazioni per area geografica (23,2% nella P.A. di Bolzano e 60,0% in Campania) e la presenza di valori più bassi nell’Italia settentrionale e più alti nell’Italia meridionale e insulare.

Oltre a ciò, dalle Nazioni Unite fino alla Banca Mondiale si afferma l’idea che investire sulla salute delle donne offre ritorni elevati sotto forma di sviluppo più rapido, efficienza elevata, maggior risparmio e riduzione della povertà. Cioè migliorando la salute delle donne, i governi possono dare un significativo impulso allo sviluppo economico e sociale.

In questa prospettiva, si potrebbe forse ripensare al metodo di ponderazione utilizzato per definire i costi standard e per ripartire le risorse per la spesa sanitaria tra le regioni, considerando la popolazione da assistere “in modo più diseguale” - uomini e donne oltre che giovani e anziani - per arrivare a essere sostanzialmente più equi.

In allegato, una versione più lunga e dettagliata di quest'articolo: sacchi-sanità.pdf

Per saperne di più:

Legge 42/2009

D.Lgs. 68/2011, Capo IV “Costi e fabbisogni standard nel settore sanitario”, in attuazione della delega contenuta nella L. 42/2009.

Lo stato di salute delle donne in Italia, Primo Rapporto sui lavori della Commissione “Salute delle Donne”, Roma, Marzo 2008.

Testi da consultare: v. bibliografia nell'allegato pdf

Si veda anche, per una valutazione dei costi sanitari in ottica di genere, su questo stesso sito, Che genere di sanità: le cure, le politiche, la spesa.