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Parto cesareo,
il dramma italiano

Ci sono ospedali e regioni nei quali un parto su due si fa col cesareo. La relazione parlamentare sui punti nascita conferma l'anomalia italiana e aiuta a capire le sue cause, a partire dal sistema di finanziamento degli ospedali. La "peridurale" è invece poco diffusa, ma questo forse non è un male

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E tu donna, partorirai…a tuo rischio e pericolo. Sembrerebbe questa la sintesi della Relazione sui punti nascita della Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali (1).

I lavori della Commissione si riferiscono a un arco temporale di quasi due anni e la relazione racconta una situazione di grandi difformità regionali, una tendenza all’aumento di parti cesarei, casi di presunta malpractice e relative procedure per lesioni e omicidi colposi. Si partorisce e si nasce certamente peggio al sud rispetto al centro e al nord, come avviene con la generalità dei servizi erogati dal Servizio Sanitario.

Nel periodo che va da gennaio 2009 ad agosto 2010, quasi un parto su due è avvenuto con taglio cesareo (44% dei casi trattati nei piccoli ospedali e 33% dei casi trattati in ospedali grandi e dotati delle più sofisticate attrezzature e tecnologie). Questo è il dato sicuramente più drammatico e che si presta a una riflessione. Cos’è successo alle donne che partoriscono in Italia? Dove cercare plausibili cause di un fenomeno così grosso e così improvviso? Mutazioni genetiche, età più avanzata, condizioni ambientali sfavorevoli, stili di vita dannosi? Verosimilmente niente di tutto ciò, se si considera che ancora oggi, come sottolinea la Commissione, il parto è un evento fisiologico e solo nel 10 per cento dei casi si presenta in condizioni patologiche. La Commissione non trae conclusioni riguardo alle cause del fenomeno, tuttavia delinea percorsi di ragionamento tesi a verificare in quali inefficienze/malfunzionamenti del servizio sanitario si possano trovare le spiegazioni di tale fenomeno. Inoltre la Commissione sottolinea che i punti nascita degli ospedali più piccoli e periferici - dove avviene ben il 72% delle nascite - sono più carenti di tecnologia, competenze, servizi integrati ecc., e che è più frequente l’assenza della doppia guardia ostetrica e ginecologia. Elementi che però spiegano più i rischi sanitari che non la maggior frequenza di parti cesarei. Questo atteggiamento analitico, verosimilmente, porta a concludere che sarebbe saggio accorpare e ridurre i piccoli punti nascita, quindi operare per aumentare l’efficienza del sistema.

Non sarà politically correct né di immediata condivisione ma una chiave di lettura alternativa potrebbe essere quella secondo cui alla base dell’eccessivo numero di parti cesarei c’è la stessa spiegazione valida in generale per tutti gli interventi e le prestazioni sanitarie in eccesso. Una prestazione “in più”, “in eccesso” è di per sé una prestazione inappropriata. La base materiale di questo fenomeno è, in sostanza, il sistema di finanziamento degli ospedali. Gli ospedali vengono finanziati con il corrispettivo in denaro della somma delle prestazioni, moltiplicato il prezzo di quella determinata prestazione (che, se ospedaliera si classifica con il criterio del Drg – Diagnosis Related Groups -, se ambulatoriale, secondo il tariffario delle prestazioni ambulatoriali).

Un grande ospedale (ogni struttura ha un suo peso specifico) riceve per un parto vaginale non complicato 1.295 €, per un parto vaginale complicato 2.717 €, per un parto cesareo non complicato 2.906 €, per un parto cesareo complicato 4.293 €.

Non c’è bisogno di immaginare schiere di medici e amministrativi “menzogneri-che-mentono-sapendo-di-mentire” tutte le volte che prendono una singola decisione medica. L’intero processo del cosiddetto medical decision making viene permeato dalla logica del costo della prestazione così come la medicina difensiva diventa pratica medica, modus operandi, pensiero. Il meccanismo del rimborso a prestazione è così stringente da far sì che il sistema operi come un corpo solo. Il singolo operatore difficilmente potrà agire, senza sembrare donchisciottesco a sé e agli altri, appellandosi alla sola “appropriatezza”, parola magica evocata per abbellire le premesse dei vari piani sanitari regionali, ma appunto solo evocabile di fronte alla “forza economica” del Drg che giustifica la sopravvivenza di ospedali e operatori allo stesso tempo.

Se a ciò aggiungiamo la forza e gli automatismi che la medicina difensiva può dispiegare, si chiariscono molte cose. Come sempre, ciò che avviene sulla pelle delle donne ci spiega meglio e prima ciò che tutti rischiano di pagare poi.

E tu donna partorirai - ancora - con dolore, sembrerebbe il commento da farsi su un altro dato che emerge dalla relazione: solo nel 15% dei casi è disponibile la parto-analgesia. Questa, anche se a prima vista sembra paradossale, è invece una buona cosa. La massima riduzione del dolore da parto è sicuramente obiettivo di civiltà. Sui vari modi per raggiungere questo obiettivo è bene ridiscutere e riaccendere i riflettori su esperienze avanzate che hanno avuto la giusta risonanza in decenni passati, quando il movimento delle donne era più forte. Mi riferisco a tecniche come training autogeno, musicoterapia, parto in acqua, all’interno dei corsi di preparazione al parto. Di queste esperienze, che richiedono impegno, competenza e dedizione, si sono perse quasi completamente le tracce (non hanno un corrispettivo Drg: niente prezzo niente prestazione). Conosco grandi ginecologhe che hanno preferito anticipare la pensione piuttosto che rinunciare alla difesa del parto fisiologico, con la cura, il pathos e la partecipazione che esso richiede, e adattarsi alla spersonalizzazione del parto e alla sua riduzione a prestazione più o meno ben prezzata.

Quando la relazione della Commissione parla di parto-analgesia si riferisce solamente a quella indotta mediante analgesia peridurale, procedura che “toglie di mezzo” il dolore del parto, sbrigativamente, farmacologicamente, invasivamente, rischiosamente (le complicanze della parto-analgesia costituiscono un’indicazione al parto cesareo). Un atteggiamento che contiene un significato fondamentalmente misogino in quanto espropria la donna del suo ruolo principale, limitando o annullando la partecipazione attiva al processo di espulsione mediante le contrazioni. In realtà la sua limitata diffusione depone a favore della sensibilità e responsabilità di medici ostetrici e partorienti.

Il trend in aumento di cesarei, rischio clinico, malpractice sarà inarrestabile, entro questa logica del Drg. Logica che fu importata dagli Usa nel 1995, direttamente mutuata dal sistema delle assicurazioni, un sistema apparentemente moderno, caratterizzato da cose moderne come manager, budget, quality management. Che ironia: esperti statunitensi erano venuti in Italia a studiare il nostro Servizio sanitario nazionale, quando era diverso dal loro, come disegnato dalla legge di riforma 833 del 1978.

La Commissione invita ad aprire una riflessione che coinvolga opinione pubblica e istituzioni per capire “come si nasce in Italia”. Forse per far nascere meglio sarebbe il caso di adoprarsi per una “restitutio ad integrum” di quella grande riforma che fu quella sanitaria del 1978?

 

(1) Relazione punti nascita, approvata il 14 dicembre 2011 dalla Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali. Parte 1; Parte 2