377 bambini su mille a casa nostra e 155 in Olanda nascono per via chirurgica. Le ragioni cliniche sono irrilevanti. Pesa l’incuria e l’inefficienza, come dimostra il caso Campania. Un’analisi economica conferma le preoccupazioni dei medici più sensibili
Troppi parti cesarei in Italia
Il triplo del resto d'Europa
Limitare le risorse in un delicato comparto del welfare come quello sanitario è rischioso, anche per il futuro di un Paese. D’altra parte è importante porre l’attenzione sull’uso efficiente ed efficace delle risorse attraverso un’attenta analisi degli sprechi e dei potenziali spazi di manovra (e in medici in proposito hanno un preciso ruolo, si veda l'appendice in fondo all'articolo). Diversi studi hanno messo in evidenza possibili comportamenti opportunistici da parte delle aziende sanitarie che possono ottenere, a parità di risultato clinico, rimborsi più elevati mediante l’uso di protocolli alternativi. Un esempio significativo è il ricorso ai parti cesarei anche quando le condizioni fisiche della paziente non lo richiederebbero. La percentuale di parti cesarei sul totale dei nati vivi è spesso utilizzata per misurare questo fenomeno di inappropriatezza (1). Quello che è certo è che tale tendenza è comune in tutta Europa ma è decisamente più elevata in Italia come mostrano i grafici successivi.
Grafico 1 - Procedure chirurgiche di taglio cesareo per 1000 nati vivi (2011 o anno più recente) - Clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione su dati Ocse, 2010 Nota: i dati sono del 2010 per Danimarca, Netherlands e Stati Uniti.
Grafico 2 - Procedure chirurgiche di taglio cesareo per 1000 nati vivi (2000-2011) - Clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione su dati Ocse, 2013. Nota: i dati sono disponibili dal 2001 per l’Italia e per la Spagna, dal 2005 per il Regno Unito. http://www.oecd.org/els/health-systems/oecdhealthdata2013-frequentlyrequesteddata.htm
Nel nostro Paese la percentuale di parti cesarei è più che triplicata da poco più dell’11,2% nel 1980 a circa il 37,57% nel 2011, come visibile nel grafico successivo.
Grafico 3 - Parti cesarei in percentuale dei parti totali in Italia (1980-2011) - Clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione con Health for all, Istat
Più in dettaglio, su base regionale, Francese et al., 2012 (2) evidenziano un’alta correlazione tra inefficienza nella produzione ed inappropriatezza dei trattamenti con un differenziale regionale significativo (grafico 4).
Grafico 4 - Parti cesarei in percentuale dei parti totali nelle regioni italiane (1980-2011) - Clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione con Health for all, Istat
Grafico 5 - Parti cesarei in percentuale dei parti totali macro aree in Italia (1980-2011) - clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione con Health for all, Istat
Ovviamente negli studi vanno depurate le variabili di controllo strutturali come l’età della madre, le complicazioni e tutti quei fattori clinici che incidono sulla scelta tra parto cesareo e parto naturale (3).Tra i fattori non strutturali Francese e Romanelli (2011) (4) misurano il grado di in appropriatezza nelle Regioni italiane verificando un elevata correlazione tra numero di ospedali privati nelle Regioni e numero di parti cesarei. Inoltre, proprio nelle regioni del Nord, dove l’età delle madri è più avanzata, il numero di parti cesarei effettuati risulta più basso (Figure 6 e 7)
Figura 6 - Età media della madre al parto, Italia (2011) - clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione con Health for all, Istat
Figura 7 - Percentuale di parti cesarei, Italia (2011) - clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione con Health for all, Istat
| Regione | % parti cesarei | Regione | % parti cesarei |
| Campania | 62,41 | Marche | 34,67 |
| Sicilia | 50,60 | Umbria | 31,08 |
| Puglia | 46,12 | Piemonte | 30,24 |
| Molise | 45,05 | Valle d’Aosta | 30,23 |
| Basilicata | 42,06 | Emilia Romagna | 29,06 |
| Lazio | 41,11 | Lombardia | 28,97 |
| Abruzzo | 40,45 | Veneto | 27,04 |
| Sardegna | 38,83 | Toscana | 25,29 |
| Calabria | 38,76 | Trentino Alto Adige | 24,14 |
| Liguria | 35,43 | Friuli Venezia Giulia | 23,21 |
| Italia | 37,57 |
Con riferimento ai differenziali regionali, i dati segnalano che la Campania è totalmente outlier: nel 2011 l’età media della madre al parto è pari a 30,6 contro una media nazionale di 31,72, ma si registra il tasso diparti cesarei più alto d’Italia (62,41%). La stessa Regione è una delle più inefficienti dal punto di vista sanitario ed è interessata da un Piano di Rientro.
Grafico 8 - Percentuale di parti cesarei, Italia e Campania (1980-2011) - Clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione con Health for all, Istat
È possibile evidenziare che la Campania ha innalzato la sua percentuale di parti cesarei a partire dal 1992 e si è differenziata significativamente dal trend nazionale dopo il 1996 (Grafico 9). Le province che effettuano maggiormente parti cesarei sono Napoli (65,16 su 100 parti totali) e Salerno (65,84 su 100 parti totali) come visibile nei grafici sottostanti. La stessa anomalia si registra in Sicilia con l’età media della madre al parto più bassa d’Italia (30,48) e seconda per numero di parti cesarei nel Paese (50,60).
Grafico 9 - Percentuale di parti cesarei, province della Campania (2011) - clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione con Health for all, Istat
Al contrario le regioni del Nord sono quelle con un numero di parti cesarei minori, a parità di condizioni cliniche delle madri e di tutte le altre variabili strutturali. Inoltre Francese et al. trovano che negli ospedali dove si registrano meno parti sono più frequenti i cesarei, a testimonianza che un numero di nascite ridotto innesca una sostituzione tra parti naturali e cesarei, forse a causa della poca esperienza della stessa struttura organizzativa ospedaliera che si sottrae così al rischio di complicazioni derivanti da parti naturali. Il numero di medici sul totale degli impiegati negli ospedali risulta significativo, invece, e suggerisce come a parità di condizioni un elevato numero di medici indurrebbe ad una preferenza per i parti cesarei che, essendo interventi chirurgici, posso essere effettuati solo dai medici. Questo risultato tende a confermare l’ipotesi di induzione della domanda da parte dell’offerta (effetto SID, Supply Induced Demand.
Come intervenire per correggere il sistema? Sicuramente i parti cesarei sono solo la punta dell’iceberg di un sistema sanitario con prescrizioni eccessive e troppo spesso cautelative. I medici assegnano trattamenti superiori all’ottimo per prevenire problemi alla propria reputazione. Molto spesso, però, l’abuso e l’inappropriatezza hanno origine da comportamenti della classe medica dirigenziale che assicura entrate maggiori al proprio presidio attraverso terapie che hanno una remunerazione più elevata nel SSN, soprattutto dopo i sacrifici e i tagli alla spesa imposti negli ultimi anni. Non a caso la Campania dal 1992 dà inizio alla crescita anomala di parti cesarei, anno in cui vengono introdotti i ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) con i decreti legge. 502/92 e 517/93 (5)
Spesso i parti cesarei sono anche richiesti dalla stessa paziente, per tale motivo recentemente (6) si è pensato di introdurre l’epidurale per la partoriente. A ciò va aggiunto un potenziamento dell’informazione alle future mamme sui rischi del parto cesareo, quando non necessario, con lo scopo di effettuare una scelta appropriata e consapevole.
I tagli orizzontali alla spesa non sono pertanto la soluzione ideale in quanto comporterebbero altresì una perdita di benessere per l’intera collettività. Bisognerebbe evitare forme di inefficienza che rendono costoso l’intero apparato ed evitino arbitrarietà nella gestione delle aziende sanitarie, adottando piuttosto una visione economica consapevole dei costi delle terapie e dei relativi costi delle diverse opportunità.
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NOTE
(1) Altri indici di inappropriatezza possono essere: interventi di colecistectomia, laparoscopica, le prostatectomie transuretrali, le isterectomie.
(2) Francese M., Piacenza M., Romanelli M., Turati G., Understanding Inappropriateness in Health Care. The Role of Supply Structure, Pricing Policies and Political Institutions in Caesarean Deliveries, 2012
(3) Negli ultimi decenni si è assistito ad un progressivo innalzamento dell’età media della madre al parto che influisce sulla scelta tra parto cesareo e parto naturale. In generale, più l’età della madre è avanzata più si preferirà il parto cesareo per diminuire i rischi.
(4) Francese M. e Romanelli M., Healthcare in Italy: expenditure determinants and regional differentials, Workingpaper, Banca d’Italia Eurosistema, n.828, October 2011
(5) Ogni tipologia comprende altre casiste di isorisorse che risultano, quindi, omogenee sotto il profilo economico. Al di là della valutazione economica per il finanziamento, i ROD sono utilizzati per valutare la complessità delle casistiche trattate nei vari ospedali.
La Sanità è uno dei settori che risente maggiormente dei tagli alla spesa pubblica degli ultimi anni. I bisogni sanitari della popolazione sono invece in costante crescita: effetto SID (a) (Supply Induced Demand), desease mongering (b) rapporto di agenzia tra medico e paziente (c), peggioramento delle condizioni di salute della popolazione (d) e malattie croniche provocano un aumento del numero di prestazioni sanitarie richieste (Grafico 10).
Grafico 10 - Spesa pubblica sanitaria pro-capite, dollari statunitensi a parità di potere d’acquisto (1990-2012) - clicca per ingrandire
Fonte: elaborazione su dati Ocse, 2013 http://www.oecd.org/els/health-systems/oecdhealthdata2013-frequentlyrequesteddata.htm
Note dell'appendice
(a) Il medico, operando come agente del suo paziente, può indurlo ad aumentare il numero di prestazioni richieste non per necessità ma semplicemente perché esiste un’offerta atta a produrre tali servizi: si parla di offerta che crea la sua domanda o effetto “SID” (Supply Induced Demand). Questo fa avvertire al paziente di stare più male di quanto non lo sia in realtà, alterano e amplificando la sua percezione della malattia ma anche di altri sintomi futuri. Roemer (1959) fu il primo economista a studiare questo fenomeno così sintetizzabile“built bed is a filled bed”, tradotto letteralmente “un letto creato è un letto pieno”. Shain M., Roemer M.I., Hospital costs relate to the supply of beds, Modern Hospital, 4: 71-3, 1959
(b) L'espressione desease mongering o “mercificazione della malattia” indica un'operazione di marketing finalizzata all'introduzione di un protocollo terapeutico o di un farmaco. L'immissione sul mercato avviene attraverso una campagna pubblicitaria finalizzata all'introduzione di quadri clinici al di fuori della seduta medica allo scopo di generare nuovi mercati di potenziali pazienti. Per approfondimenti: Blech J., Gli inventori delle malattie, come ci hanno convinti di essere malati, Collana I Draghi, Lindau, 2006
(c) Tra paziente e medico si instaura un rapporto di agenzia. Il medico potrebbe ampliare la domanda di prestazioni necessarie al paziente traendone vantaggio, alterando le percezioni dello stesso e creando bisogni ulteriori di salute, nonostante l’etica medica imponga un codice molto rigido in materia. Bisogna però distinguere tra il fenomeno della domanda indotta (vedi nota 1) ed eccessi cautelativi. In quest’ultimo caso il medico vuole tutelarsi dai “suoi” problemi di asimmetria informativa: l’esercizio della professione medica è svolta, infatti, in condizioni di costante incertezza e ciò spinge a prescrivere più test diagnosti di quelli necessari e ad aumentare le cure somministrate per minimizzare il rischio di eventuali danni alla reputazione.
(d) Lo stato di deterioramento della salute degli individui è dimostrato da indagini clinico- epidemiologiche: per la prima volta negli ultimi venti anni, mediamente, un individuo tra i 40 e i 50 anni presenta uno stato metabolico peggiore di quello di un suo omologo dieci anni prima (Farmafactoring, 2013). Fonte: Fondazione Farmafactoring, Il sistema sanitario in controluce, Rapporto 2013, Le attività di prevenzione come elemento per la sostenibilità del SSN, 2013
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Bibliografia
Arulampalan W., Dasgupta S., Dhillon A., Dutta B., Electoral goals and centre-state transfers: a theoretical model and empirical evidence from India, Journal of Development Economics, 88, 2009
Blech G., Gli inventori delle malattie – Come ci hanno convinto di essere malati, Lindau, Torino, 2006
Dal Bó E. e Rossi M., Term Length and Political Performance, NBER, 2008
Fabbri D. e Monfardini C., Style of practice and assortative mating: a recursive probit analysis of Caesarean section scheduling in Italy, in APPLIED ECONOMICS, 40(11): 1411-1423, 2008
Fondazione Farmafactoring, Il sistema sanitario in controluce, Rapporto 2013, Le attività di prevenzione come elemento per la sostenibilità del SSN, 2013
Francese M. e Romanelli M., Healthcare in Italy: expenditure determinants and regional differentials, Workingpaper, Banca d’Italia Eurosistema, n.828, October 2011
Francese M., Piacenza M., Romanelli M., Turati G., Understanding Inappropriateness in Health Care. The Role of Supply Structure, Pricing Policies and Political Institutions in Caesarean Deliveries, 2012
Mapelli V., Il sistema sanitario italiano, Il Mulino, Bologna, 2012
Scaletti A., Il controllo economico delle aziende dei sistemi sanitari regionali, seconda edizione riveduta e corretta, G. Giappichelli Editore, Torino, 2010
Shain M., Roemer M.I., Hospital costs relate to the supply of beds, Modern Hospital, 4: 71-3, 1959
Sitografia
http://www.istat.it/it/archivio/14562
http://www.oecd.org/els/health-systems/oecdhealthdata2013-frequentlyrequesteddata.htm
