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Ticket e convenzioni,
il consultorio lombardo

Inchiesta - Si paga anche per molte prestazioni legate alla prevenzione, è possibile fare obiezione di coscienza estesa a tutta la struttura, l'educazione sessuale è sempre meno affidata ai professionisti. Intervista a Daniela Fantini, operatrice  ed esperta, sulla via lombarda alla riforma dei consultori pubblici

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152 consultori pubblici, 72 privati accreditati. C'è un “modello Lombardia” anche per i consultori. E qui la coesistenza pubblico/privato, assieme a particolari modalità di finanziamento e contribuzione, va ad aggiungersi agli altri temi e problematiche nazionali già incontrati nel nostro ciclo di interviste sul futuro dei consultori in Italia, da nord a sud: il calo dei finanziamenti pubblici, la riduzione dell'offerta, la sua difficoltà ad adeguarsi alla società che cambia e ad integrarsi con gli altri livelli di cura. Del caso Lombardia parliamo con Daniela Fantini, operatrice di consultorio nella Asl provincia Milano 1, che racconta di un crescente squilibrio creato dall’accreditamento di consultori  cattolici e dei Cav (centri di aiuto alla vita), che sulla carta – secondo i criteri di accreditamento - dovrebbero comunque occuparsi di tutti i momenti della salute riproduttiva delle donne, ma poi in realtà hanno il 100% di personale obiettore, non si occupano di nessun  passaggio della 194, e in qualche caso non fanno nemmeno contraccezione. «In Lombardia, ma anche in Piemonte e in Veneto, l’attività di pianificazione familiare è quasi scomparsa sulla carta, si è cercato per lo più di indebolire quell’aspetto attraverso varie vie», osserva Fantini, «In particolare nella regione Lombardia l’amministrazione Formigoni ha lavorato costantemente per stravolgere il senso originario dell’opera dei consultori e l’idea di usarli per la salute della donna e la pianificazione familiare. Basti pensare che dal 2010 le strutture pubbliche si sono trovate a dover gestire anche il progetto Nasko di prevenzione all’interruzione di gravidanza». In Lombardia si paga il ticket di 22.50€ anche per le prestazioni sanitarie svolte nei consultori, ma in molte asl sono esenti le visite post parto, post igv e gli adolescenti: ma non dappertutto, per esempio a Brescia non c’è esenzione nemmeno in questi casi. E poiché il sistema di finanziamento attribuisce un determinato valore a ogni prestazione (secondo le tabelle delle Drg), anche  l’attività preventiva e informazione contraccettive, una volta gratuite, diventano a pagamento come le altre prestazioni sistema sanitario nazionale: e questo è un problema, secondo Fantini, poiché «le strutture private programmano i servizi e le prestazioni maggiormente remunerative, drenando la maggior parte di risorse pubbliche disponibili. I consultori privati hanno così potuto accreditarsi secondo un sistema di criteri definito dalla Regione. Tali criteri riguardano la struttura e chi ci lavora, ma trascurano uno dei punti guida della legge sui consultori pubblici del 1975, cioè la laicità. Accade così che molti consultori privati accreditati di matrice cattolica possano fare obiezione di coscienza “di struttura” - cioè in cui tutto il centro e tutti gli operatori negano le pratiche relative alla legge 194, ndr - promuovendo un certo tipo di “educazione” alla sessualità», scrive Fantini in una sua relazione. Ma anche la modalità di intervento nelle scuole è parecchio cambiata a Milano: «L’informazione e i corsi di educazione all’affettività e sessualità che per anni il personale del consultorio ha tenuto nelle scuole, nel territorio dell’Asl Milano sono stati sostituiti con corsi “peer to peer”, cioè basati sullo scambio di informazioni tra pari. In pratica l’idea è fare dei mini corsi di formazione a studenti disponibili a farsi portavoce nei confronti dei compagni di scuola, ma eliminando gli incontri degli operatori nelle classi, rivolti a tutti gli studenti», sottolinea Fantini, «L’idea è anche buona, ma comporta due problemi che non sono stati risolti: se c’è un contatto diretto con gli operatori il messaggio può essere calibrato meglio in base alle caratteristiche dei ragazzi, valutare quello che sanno e come proporre al meglio certe informazioni, tenendo conto per esempio della loro cultura d’origine se sono immigrati, o della loro religione. L'altro problema è così non è detto che si raggiungono proprio le persone più a rischio. Perché i ragazzi preparati, quelli che accettano di fare anche le cose volontarie, possono essere quelli che risultano sempre i primi della classe, e non sono tanto influenti su altri gruppi di studenti». In pratica l’idea dell’educazione tra pari potrebbe anche funzionare, ma se offerta in aggiunta e non in sostituzione del contatto con medici e operatori professionali.

Se si contano i vari tipi di consultori in Lombardia, la rete è composta da 216 sedi principali, di cui 152 pubbliche e 72 private accreditate (aumentate di 18 unità dal 2007), e di quest’ultime solo 2 laiche (dati dalla relazione di Fantini). Da notare che sono ben 72 le strutture pubbliche che risultano “dislocate”, cioè sono ex strutture complete, che ora dipendono da un consultorio principale e offrono un servizio parziale, a orario ridotto e con equipe incomplete. I consultori privati “dislocati” sono solo 4. Interessante notare anche la differente composizione del personale: mentre per i consultori pubblici è composto  per il 70% da ginecologi, ostetriche, psicologi, assistenti sociali e infermieri assunti di ruolo, in quelli privati ci sono per la maggior parte psicologi, personale amministrativo (assente nella maggior parte dei consultori pubblici) e altro personale generico, senza una figura professionale specifica, e risultano per il 40% volontari. Nelle strutture pubbliche il rapporto tra numero di operatori e utenti è di 1 a 304, mentre in quelli privati e di 1 a 200. Da notare inoltre, prosegue Fantini, che le prestazioni mediche vengono erogate per il 70% da strutture pubbliche, mentre quelle socio-sanitarie “ad alta integrazione”, effettuate da almeno 2 operatoti sociali e sanitari e che sono quelle più remunerate dalla regione Lombardia, risultano erogate per il 53% da strutture private.

E anche a Milano, così nel resto d’Italia, i consultori pubblici risultano essere un  po’ meno rispetto a quelli previsti dalla legge: «Sono passati da 18 a 12», spiega Fantini - «e alcuni non sono a servizio ridotto, con equipe e orari ridotti». Tuttavia Fantini racconta di un servizio – quello del consultorio pubblico – che funziona ed è ancora punto di riferimento territoriale, specie nelle zone di provincia.

Ma chi frequenta i consultori, pubblici e privati, in Lombardia? Rispetto a situazioni viste nel sud, qui l'utenza sembra più informata e consapevole, e specificamente diretta verso un servizio pensato per le donne. Anche se c'è una certa differenza, sottolinea Fantini, tra l’area metropolitana di Milano e la provincia: «nell’hinterland i consultori rimangono le strutture territoriali di riferimento, spesso le uniche a disposizione, e in effetti l’utenza è molto varia: arrivano le donne che abitano in quelle zone da sempre, ma anche gli extracomunitari appena giunti in Italia o senza permesso di soggiorno. A Milano ovviamente l’offerta di servizi è molto più ampia, sia da parte del settore privato sia per la presenza degli ospedali e dei poliambulatori. Anche qui molti utenti sono extra-comunitari o persone che hanno bisogno di un servizio pubblico e gratuito, a parte il ticket. Ma ci sono anche molte donne informate che scelgono il consultorio in modo consapevole, che lavorano e potrebbero anche pagare una visita provata, ma credono nell’importanza di un servizio inclusivo e disponibile per tutti». Tuttavia per questa fetta di donne il vero problema sono gli orari troppo “standard” dei consultori: «Da questo punto di vista il settore privato è più flessibile ed è più facile fissare appuntamenti anche nel tardo pomeriggio, per esempio. Invece nei consultori se da un lato c’è qualcuno che prova a inventare soluzioni nuove, si tratta sempre di azioni “individuali” e se c’è qualche struttura che organizza incontri anche la sera, ci sono altre che nemmeno si pongono il problema: tanto non c’è nessun obbligo. L’offerta di servizi da parte dei consultori pubblici è abbastanza frammentata, le attività e i servizi offerti sono programmati dalle singole strutture e in effetti ci sono delle differenze». Anche in Lombardia, il collegamento tra consultori e ospedali è frammentario, «il rapporto, quando c’è, è tenuto dai singoli operatori per loro scelta», nota Fantini, «Non c’è un coordinamento e spesso alcuni servizi risultano inutilmente doppiati, come avviene ad esempio per i corsi pre-parto». Da dove partire dunque per rilanciare il ruolo dei consultori? «Dalle zone di nuovo insediamento, dai quartieri a forte immigrazione, e dalle scuole», conclude l’operatrice.