Pochi e per poche.
Consultori al bivio

«O si decide che serve davvero un consultorio ogni 20mila abitanti e allora li apriamo. Oppure vediamo cosa possiamo fare con quello che c’è». Così, se proprio non possiamo avere quello che ci spetta ma non è mai arrivato (in quasi 40 anni dalla nascita dei consultori) almeno si potrebbe organizzare meglio l’esistente e cercare di raggiungere l’utenza più critica, quella che oggi rischia di rimane esclusa. Elisabetta Canitano ha un approccio molto pragmatico all’argomento dei consultori. Attivista per i diritti delle donne, ginecologa della Asl Roma D, Canitano è responsabile del centro prevenzione tumori della cervice uterina dell’ospedale Grassi di Ostia e del percorso nascita della Asl Roma D, oltre che presidente dell'associazione Vita di donna. Continuiamo con lei il ciclo di interviste sullo stato dei consultori, per cercare di gettare uno sguardo su una realtà che Canitano conosce bene, quella del Lazio, e in particolare quella della periferia romana. 

- Qual è la situazione dei consultori nel Lazio?

Innanzi tutto non è stato mai soddisfatto il criterio iniziale, che era quello di aprire un consultorio ogni 20mila abitanti, con l’idea di farne una rete a disposizione delle donne. Dovevano essere dei servizi pensati per varie necessità, dei centri dove andare per farsi seguire in gravidanza, con le ostetriche, il numero di analisi necessarie e tutto quello che serve. Invece non si è mai raggiunta una tale capillarità.

- Di conseguenza qual è lo stato del servizio offerto?

Il risultato è che la loro funzione viene distorta, ogni consultorio si dota dei servizi di cui ritiene di doversi dotare e si organizza come crede. A causa della mancanza di una gestione centrale, e di una visione di insieme, si produce una notevole difformità delle pratiche: per esempio ci sono consultori che per la legge 194 sono collegati con l’ospedale più vicino, e ci sono consultori che invece danno il certificato alla donna e le dicono “si cerchi un ospedale dove andare a fare l’Ivg”. Ci sono consultori collegati con il vicino punto nascita, con cui attivano procedure in comune, e durante il corso pre-parto portano le donne a visitare la sala nascita; e ci sono consultori che seguono le gravidanze in maniera totalmente scollata dal punto nascita sullo stesso territorio. In alcuni consultori se una donna in gravidanza ha un problema di cuore, si può ricorrere a un ambulatorio cardiologico esterno a cui ci si appoggia, mentre in altri consultori non c’è  niente del genere.

- Dunque in alcuni casi il problema è la mancanza di contatto con l’esterno…

Sì, in molti casi manca del tutto una rete, il collegamento con altri servizi. Ma ripeto: dipende da dove capiti, dipende dalla singola struttura. Si tratta di servizi affidati completamente all’iniziativa del singolo centro, al direttore e alla sua specializzazione: a volte è un ginecologo, altre volte è un pediatra e altre volte ancora è uno psicologo. In effetti i consultori sono un’attività socio-sanitaria, e questo da una parte è una grande ricchezza, dall’altra comporta delle difficoltà di gestione, perché alcune cose fanno parte dei servizi sociali e altre della medicina.

- Come riuscire a “fare ordine”, a mettere armonia tra queste anime diverse?

Tutte queste attività dovrebbero essere fatte oggetto di direttive regionali. Che invece non ci sono. Anche nelle passate amministrazioni sono stati fatti soltanto i cosiddetti “progetti obiettivo”.

- Di cosa si tratta?

Una cosa carina, ma abbastanza inutile. Facciamo un esempio: si decide di fare un progetto obiettivo per l’accoglienza ai minori disagiati. C’è un finanziamento, ogni ente (il consultorio, la Asl o quello che sia) fa il suo progetto, e poi non si sa bene quello che si deve fare: magari partono tre giornate di aggiornamento sul tema del minore disagiato e per il resto non succede niente, nulla cambia. La regione non è in grado di controllare, mancano gli indicatori per misurare i cambiamenti prodotti con un intervento. In realtà nel Pomi [Progetto obiettivo materno infantile, n.d.r.] gli indicatori ci sono: per esempio si stabilisce che “il 60% delle donne deve allattare al seno fino ai sei mesi”, poi ogni consultorio dovrebbe rispondere di questi indicatori. Questi obiettivi sono però stabiliti sull’ipotesi originaria, mai realizzata, di un consultorio ogni 20mila abitanti, quindi in mancanza di questo standard, cade anche la validità degli indicatori. Gli obiettivi perciò non sono realistici, non aderiscono alla realtà. Allora o si decide che serve davvero un consultorio ogni 20mila abitanti e allora li apriamo. Oppure vediamo cosa possiamo fare con quello che c’è. In altre parole, se non possiamo avere più consultori, bisognerebbe riorganizzare quelli che abbiamo, perché così la legge dice una cosa, gli obiettivi sono calibrati su quello che dice la legge, ma poi la realtà è un’altra.

- Dunque si raggiunge un’utenza limitata?

Non solo arriviamo a poche persone, ma rischiamo anche che queste poche siano quelle che meno ne avrebbero bisogno, lasciando indietro quelle davvero in difficoltà, quelle che non ci vengono a cercare. In alcuni casi i consultori riescono a offrire prestazioni eccellenti, ma a pochi. Se si fa un percorso di alta qualità, ma senza le risorse e i mezzi per farlo davvero esteso e accessibile a tutti, si rischia di perdere proprio l’utenza più a rischio, quel cittadino che invece dovrebbe assolutamente arrivare al consultorio e ai suoi servizi. Noi a un certo punto abbiamo fatto i gruppi puerperio per le donne che avevano fatto l’accompagnamento alla nascita, che erano sempre le stesse privilegiate; e le altre? Quelle che non ci hanno mai visto, quelle che non ci conoscono, quelle che non sanno com’è la sanità pubblica e vanno a pagamento con mille sacrifici perché non riescono a informarsi e dei consultori non sanno niente?

- Quali sono le cose che funzionano, almeno nel Lazio?

Per esempio nel Lazio funziona bene l’accoglienza dei minori, perché tutti quanti abbiamo uno spazio giovani a cui si accede senza appuntamenti, e si va nelle scuole a fare la cosiddetta offerta attiva: una delle cose più importanti che fa il consultorio. Andiamo noi e spieghiamo i servizi che mettiamo a disposizione.

- Questo tipo di intervento esterno lo fanno tutte le strutture?

Sì, cercano di farlo tutti, “stirandosi” come possono, col poco personale che c’è. I corsi di accompagnamento alla nascita sono ottimi, alcuni offrono corsi di baby massage fatti benissimo. Il problema è che alla fine fatalmente vanno ad abbattersi su un pubblico selezionato, mentre rischiamo di perdere l’utenza più critica, le persone che sarebbe più importante seguire. Così gli utenti più organizzati, quelli che riescono meglio a usufruire del servizio scarso, sono anche quelli che meno ne hanno bisogno. Alle donne che vengono subito, appena avviata la gravidanza, riusciamo a prenotare tutto gratis: ecografia, amniocentesi, tutto. Non riusciamo invece ad immettere in questo percorso quelle che arrivano a tre mesi di gravidanza inoltrati, spesso per loro non riusciamo a prenotare le visite e servizi gratuiti.

- Dunque almeno bisognerebbe stabilire delle priorità.

Sì, a partire dalla realtà. Non si possono respingere le donne che arrivano con una gravidanza inoltrata dicendo che quella situazione non corrisponde all’obiettivo. Per carità il principio è giusto: il consultorio segue tutta la gravidanza, ma poi quando ti arriva la tossicodipendete incinta di 16 settimane, che cosa le dici? Anche quella è la nostra utente. Altrimenti rischiamo di dare il servizio solo alle signore che stanno bene, che sanno muoversi sul territorio, magari hanno una certa istruzione e sanno benissimo come trovarci. Nella ristrettezza dell’offerta, e nella completa difformità del servizio, sono le altre che rimangono escluse. Allo stesso modo non si possono visitare solo le donne che stanno bene perché in teoria il consultorio fa solo prevenzione, respingendo le donne con un qualsiasi sintomo, anche minimo.

- Ma questi esempi sono la prassi? Cioè se una donna arriva con una gravidanza inoltrata viene respinta?

No, certo. Ma può capitare. Per questo dico che ci deve essere una governance centrale più forte, la regione dovrebbe programmare, ottimizzando le risorse esistenti.

- Ci sono resistenze anche per ristrutturare in questo senso, cioè per cercare di arrivare all’utenza più a rischio?

Molti operatori sostengono che non serve un’altra organizzazione, serve aprire le strutture che mancano.

- Questo tipo di impostazione secondo lei ha favorito lo spostamento di parte degli utenti verso la sanità privata?

È vero che il consultorio non può trasformarsi in un ambulatorio ginecologico. Ma il servizio sanitario pubblico non considera l’obbligo di avere una rete per le donne: se ci sono 60 giorni di attesa per una visita in poliambulatorio, è chiaro che poi molte si affidano al ginecologo privato. D’altronde molti consultori sono chiusi il pomeriggio, mentre molte donne la mattina lavorano, e alla fine ripiegano sul ginecologo privato.

- Cosa si può suggerire come strada da seguire per uscire dall’impasse?

Abbiamo detto di una governance più centrale, una gestione pensata e pianificata, non lasciata al caso, all’iniziative dei singoli, alla disponibilità locale o a qualsiasi altra variabile. Deve essere anche fatto un aggiornamento scientifico delle attività dei consultori. Per esempio adesso c’è la novità dell’impianto sottocutaneo contraccettivo che dura diversi anni. Bisogna vedere se si può applicare in consultorio ed eventualmente autorizzarli a farlo.

Una novità che dunque nei consultori ancora non è arrivata.

No. Abbiamo tutta una disputa medico-legale se si può inserire alle donne la spirale in consultorio o no. Alla fine alla asl Roma E hanno fatto un protocollo, si sono attrezzati con un carrello di primo soccorso, e la mettono. Noi la mettiamo senza carrello di primo soccorso, ci arrangiamo, ma capisce quali differenze ci sono? Se tutto ciò non viene organizzato non se ne esce.